Badanie lekarskie przy przyjęciu
- W NXT dokument „badanie lekarskie przy przyjęciu (wywiad)” i „badanie przedmiotowe” – należy uzupełniać wszystkie pola
- Badanie pacjenta powinno być dokonane bezpośrednio po przyjęciu do szpitala.
- Gdy brak jest możliwości przeprowadzenia wywiadu, należy to odnotować w dokumentacji medycznej: „wywiad niemożliwy do zebrania” – informacje należy uzupełnić jak najszybciej.
Ocena stanu psychicznego
- Lekarz jest zobowiązany do przeprowadzenia i udokumentowania oceny stanu psychicznego, która musi obejmować następujących elementów:
- orientacja pacjenta co do czasu, miejsca i osób,
- orientacja pacjenta co do własnego stanu zdrowia,
- zdolność współpracy z personelem,
- wykrycie objawów lęku, stresu, pobudzenia albo halucynacji,
- wykrycie objawów depresji (weryfikacja w tym zakresie przez lekarza może sprowadzać się, np. do pytania Czy leczył(a) się Pan (Pani) na depresję?”
- Pielęgniarska ocena stanu psychicznego jest cennym elementem dokumentowania oceny i opieki pielęgniarskiej i stanowi komplementarny element historii choroby ale nie zastąpi obowiązkowej oceny lekarskiej