Protokół zabiegu
- data i godzina rozpoczęcia i zakończenia zabiegu, rodzaj zastosowanego znieczulenia
- określenie lekarza kierującego i kwalifikującego
- informacje dotyczące zespołu operującego (operator, asysta chirurgiczna (jeśli obecna), pielęgniarki/pielęgniarze operacyjni)
- informacje dotyczące zespołu prowadzącego znieczulenie (lekarz anestezjolog, pielęgniarka/pielęgniarz anestezjologiczny)
- opis wykonanego zabiegu – dokładny opis stanu miejscowego stwierdzonego podczas zabiegu (np. zmiany patologiczne, stan tkanek), przebieg zabiegu – opis kolejnych etapów operacji, zastosowanych technik, użytych narzędzi i materiałów, uzasadnienie dla czynności niestandardowych – jeśli wystąpiły (np. zmiana techniki operacyjnej, odstępstwo od planu),
- opis pobranego materiału – rodzaj pobranego materiału – np. wycinek z określonej zmiany, informacja o usunięciu zmiany w całości, liczbę pobranych wycinków – np. 1 wycinek z guza, 2 z marginesów, wielkość pobranego materiału – np. 1,5 cm × 2 cm, czas utrwalenia materiału – godzina i minuta, kiedy materiał został umieszczony w formalinie lub innym środku utrwalającym
- rozpoznanie pooperacyjne